Soteuudistuksen ensisijainen tavoite on ollut palveluiden integraation parantaminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon että perus- ja erikoissairaanhoidon välillä. Onnistuessaan tällainen integraatio vähentää terveys- ja hyvinvointieroja ihmisten kesken ja voi jopa vähentää yhteiskunnalle tulevia kustannuksia. Nyt kuitenkin uudistusta on lähdetty tekemään elinkeino- ja aluepolitiikka edellä, ja integraatio on jäänyt täysin muiden tavoitteiden jalkoihin.
Käytännössä sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus on täynnä piilotavoitteita: kun kuntauudistus ei onnistunut, perustetaan 18 maakuntaa, joiden suuri määrä on ainakin sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen osalta täysin vastoin asiantuntijoiden näkemystä. Näiden kanssa voisi ehkä elääkin, mutta pahinta on, että keskustapuolue osti nämä himoitsemansa maakunnat kokoomukselta lupaamalla hallituskumppanilleen sen ajaman valinnanvapauden. Näin kompromississa toteutui molempien intressien kehnoimmat puolet, kepulainen aluepolitiikka ja kokoomuslainen elinkeinopolitiikka.
Alun perin uudistuksen tavoitteista integraatio oli ensisijainen, monikanavarahoituksen purkaminen seuraava ja valinnanvapaus vasta viimeinen tavoite, niin nyt koko uudistusta ajetaan kuin käärmettä pyssyyn nimenomaan valinnanvapauden ehdoilla. Tavoitteena näyttää olevan sen tasoinen markkinavetoisuus – taloudellisen kannattavuuden asettaminen ensisijaiseksi – että integraatio ja sitä kautta saavutettava kustannussäästöjen toteutuminen näyttää hyvin haastavalta ellei mahdottomalta.
Toteutuuko valinnanvapaus?
Valinnanvapautta suunnitellaan peruspalvelujen tasolle useiden mallien kautta. Hallituksen nykyisten linjausten mukaan henkilö voi kirjautua johonkin laajan palvelun sosiaali- ja terveyskeskukseen, mutta vähemmän palveluita käyttävä voi mahdollisesti valita myös suppeamman omatiimin. Lisäksi voidaan käyttää palveluseteleitä ja henkilökohtaista budjetointia. Eri maakuntiin tulee todennäköisesti erilaisia malleja. On epäselvää, miten valinnanvapaus toteutetaan alueilla, joissa jo nyt on pulaa palveluntuottajista. Näistä vain sote-keskus toteuttaa minkäänlaista palveluiden integraatiota.
Palveluntarjoajat voivat olla yksityisiä, julkisia tai kolmannen sektorin toimijoita, mutta kaikkien pitää olla yhtiömuotoisia. Maakunnan omat valinnanvapauden piirissä olevat julkiset palvelut tulee myös yhtiöittää. Pienten järjestöjen tuottamien yksittäisten palveluiden asema on edelleen epäselvä, samoin kuin ylipäänsä integraatio eri yhtiöiden välillä.
Sosiaali- ja terveyskeskusten palvelupakettiin kuuluisivat hallitukselle selvityksen tehneen Mats Brommelsin johtaman työryhmän mukaan ainakin lääkärin ja terveydenhoitajan vastaanottopalvelut, neuvolat, mielenterveystyö, päihdehuolto ja sosiaalityö. Todennäköisesti sote-keskus voi hankkia näitä palveluita myös palveluseteleillä tai ostopalveluna. Sen sijaan kotihoito, kuntoutuspalvelut, pitkäaikaishoito sekä kouluterveydenhuolto jäävät näiden keskusten ulkopuolelle, samoin viranomaispäätöksiä edellyttävät palvelut kuten tietyt vammaistyön osa-alueet ja lastensuojelu. Osa näistä, kuten monet kuntoutuspalvelut ja pitkäaikaishoito, tulevat ilmeisesti erikseen valinnanvapauden piiriin, mutta uusimman linjauksen mukaan ainakin koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto jäävät valinnanvapauden ulkopuolelle.
On ilmeistä, etteivät pienet toimijat tule selviämään tässä sote-keskus –kilpailussa. Toiminta-alue on laajaa, se edellyttää taloudellista riskinottoa ja toisaalta siinä voi olla aitoja skaalaetuja. Tulevaisuudessa isot kansalliset ja jopa ylikansalliset yritykset tulevat ostamaan pienet toimijat. Näin on jo tapahtunut vanhustenhoidossa ja tämä trendi on maailmanlaajuinen. Pienillä toimijoilla ei näille markkinoille ole asiaa.
Ainakin paljon palveluita käyttävän asiakkaan kannalta valittavana on siis pääosin isoja yksiköitä, joiden toiminnasta ja eroista on tosi vaikeaa saada tietoa päätöksenteon perustaksi. Oman lääkärin valinnan ymmärtävät kaikki, mutta miten arvioida sosiaalipalveluita tai kuntoutusta? Tehdäänkö päätökset mielikuvien perusteella? Yksityissektori on ainakin paljon kokeneempi aggressiivisessakin mielikuvamainonnassa.
Pääpotin saavat isot terveydenhuollon yhtiöt.
Lisäksi suurella osalla erityisesti paljon palveluita tarvitsevista voi olla merkittäviä vaikeuksia valita eri palveluiden välillä. Valintakykyä voi heikentää esimerkiksi kognitiivinen ongelma (mm. muistisairaat ja kehitysvammaiset) tai ylipäänsä jaksaminen ja kiinnostus (monisairaat, vaikeassa elämäntilanteessa elävät, mielenterveyskuntoutujat). Kuka valitsee heidän puolestaan?
Järjestöille ja pienille yrityksille voi sitten olla tarjolla pienempiä osia palveluista. Kuntoutus tai suun terveydenhuolto saattavat toimia ihan hyvin palvelusetelityyppisellä järjestämisellä, jossa asiakas voi valita kriteerit täyttävistä toimijoista haluamansa. Mutta pääpotin saavat kyllä isot terveydenhuollon yhtiöt.
Miten estetään ”kermankuorinta”?
Kansalaiset kirjautuvat siis haluamansa sosiaali- ja terveyskeskuksen tai omatiimin asiakkaaksi, ja maakunta maksaa palvelun tuottajalle tietyn sovitun summan jokaisesta asiakkaasta (joka voi olla erilainen eri asiakasryhmille). Tämä on ehdottomasti parempi järjestelmä kun sellainen, jossa maksu tulisi tehtyjen suoritteiden mukaan, jolloin tulee houkutus myös tarpeettomiin tutkimuksiin ja käynteihin. Tiedämme kuitenkin, että 5-10 % väestöstä kuluttaa 75-81 % kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Kun terveen työikäisen ihmisen keskimääräinen sosiaali- ja terveydenhuoltoon käyttämä rahasumma on suunnilleen 400€ vuodessa, voi monisairas vanhus tai alkoholisoitunut mielenterveyskuntoutuja tarvita palveluita jopa 40 000 €:n edestä. Tosin ympärivuorokautinen hoito on rajattu tämän sote-keskuksen tarjoaman palvelupaletin ulkopuolelle, mutta kustannuserot ovat silti huimat. Miten estetään se, etteivät jotkin yritykset ja omatiimit onnistu saamaan asiakkaikseen pääosin tervettä väestöä, ja haastavammat asiakkaat jäävät julkiselle puolelle. Ruotsissa valinnanvapaudesta on seurannut se, että terveempien ihmisen palvelujen käyttö on lisääntynyt suhteessa monisairaisiin ja syrjäytyneisiin. Tässä tullaan tarvitsemaan tiivistä seurantaa ja tiukkaa ohjausta maakunnalta.
Lisäksi erityisesti pienillä paikkakunnilla on syntynyt aiheellinen huoli siitä, miten palvelutarjonta toteutuu syrjäseuduilla. Kaikkialle ei kannata perustaa yksityisiä palveluntuottajia, ja julkisetkin palvelut on yhtiöitetään kilpailukelpoisiksi ja budjettitietoisiksi yksiköiksi.
Onko integraation tavoite hylätty kokonaan?
Sosiaali- ja terveydenhuollon ja toisaalta perus- ja erikoissairaanhoidon integraatio on välttämätön ja kunnianhimoinen tavoite, eikä tällaista ole missään näin laajamittaisesti suunniteltu. Pienemmässä mittakaavassa tehdyt kokeilut (kuten Eksote) antavat aiheen uskoa, että tällä voidaan paitsi parantaa palveluita myös säästää rahaa. Nyt esitetty malli lyö kuitenkin korville sekä horisontaalista (sosiaali- ja terveydenhuollon välistä) että vertikaalista (perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä) integraatiota.
Sosiaalipuolen palveluita ei nyt esitetyssä mallissa ole paljoakaan mietitty. Merkittävä osa paljon palveluja tarvitsevien ryhmien, kuten vanhusten, mielenterveyskuntoutujien ja vammaisten tuesta on ilmeisesti tarkoitus järjestää sosiaali- ja terveyskeskusten ulkopuolella. Miten kotihoito integroidaan geriatrisesti korkeatasoiseen terveydenhoitoon tai asumispalvelut päihdehoitoon, jos nämä eivät kuulukaan samaan organisaatioon ja niillä on eri budjetti. Tai kun vaikeavammaisen matkapalvelut tulevat yhdeltä, kuntoutus toiselta ja sairaanhoitopalvelut kolmannelta järjestäjältä. Tämä monituottajamalli tuottaa hyvin pirstaleisen palvelukentän, jossa toimivien palvelu- ja hoitoketjujen rakentaminen tulee olemaan tosi vaikeaa. Lisäksi monituottajamalli tulee kalliiksi: palveluketjujen ja yhteistyön rakentaminen, ylläpito ja valvominen vievät merkittävästi resursseja. Myös ajantasainen ja luotettava tiedon kulku tulee aiheuttamaan haasteita.
Nyt esitetty malli ei myöskään sisällä toimivia elementtejä perus- ja erikoissairaanhoidon integraatioon. Sote-keskukset ja omatiimit toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoitoon, jonne siis edelleen pääsee vain lähetteellä. Koska organisaatioilla on eri budjetti, säilyy Sote-keskuksella houkutus lähettää potilaita eteenpäin muiden maksettavaksi. Tätä on toki tarkoitus seurata ja järjestää jonkinlainen kannustinjärjestelmä lähetteiden minimoimiseksi, mutta tämä ei tule olemaan helppoa.
Tavoitteena on myös ollut madaltaa perus- ja erikoissairaanhoidon välistä toiminnallista rajaa tuomalla esimerkiksi matalan kynnyksen erikoislääkärikonsultaatioita perusterveydenhuoltoon. Säästöjä voidaan saavuttaa ja palveluita parantaa lisäämällä geriatrista osaamista muistipoliklinikoilla, pediatrista osaamista perhekeskuksissa tai gynekologista osaamista ehkäisy- tai äitiyspoliklinikoilla. Nyt esitetyssä mallissa ei erikoissairaanhoidolla näyttäisi kuitenkaan olevan keinoja ja kannustimia tukea ja kehittää perusterveydenhuollon toimintaa, ja miksi sote-keskus järjestäisi erikoissairaanhoidon konsultaatioita, jos se ei saa siitä taloudellista hyötyä.
Kaiken kaikkiaan integraation osalta on ehdottoman tärkeää, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rahoitus ovat samoissa käsissä, jotta osaoptimoinnista päästään eroon ja hoitoketjut toimisivat saumattomasti ja tehokkaasti.
Yhtiöittämisen ongelmat
Hallituksen esityksen mukaan kaikki palvelutuotanto tulee yhtiöittää. Palvelut, jotka eivät kuulu valinnanvapauden piiriin (ainakin laaja päivystys, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto sekä merkittävä osa erikoissairaanhoidosta) tuotetaan suoraan maakuntien omissa palvelulaitoksissa. Lisäksi maakuntiin perustetaan palvelulaitoksen sote-yhtiöitä, jotka ovat perustaltaan julkisia ja osallistuvat valinnanvapauden piiriin kuuluvaan kilpailuun asiakkaista. Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen erotetaan kokonaan toisistaan. Tästä seuraa todennäköisesti nyt hyvin toimivien laajojen integraatioalueiden purkaminen esimerkiksi Eksoten ja Siun Soten osalta, mikä voi heikentää näiden alueiden integraatiota. Lisäksi yhtiöittämisvaatimus heikentää palvelutuotannon valvontaa, koska näissä yhtiöissä ei ole suoraan kansalaisten edustusta ja avoimuus on selkeästi heikompaa kuin nykyisissä kunnallisissa palveluissa. Toki yhtiömuotoinen tuottaja voi myös olla ketterämpi tekemään oikean suuntaisia uudistuksia.
Lopuksi
Kaiken kaikkiaan uudistus on edelleen keskeneräinen, ja esimerkiksi täsmälliset suunnitelmat mm. valinnanvapauden toteuttamisesta ovat vielä auki. On kuitenkin ilmeistä, ettei tämä uudistus täytä sille asetettuja vaatimuksia sosiaali- ja terveydenhuollon integraation merkittävästä parantamisesta ja toiminnan osaoptimoinnin purkamisesta. Näin ollen uudistukselle asetettu säästötavoite on täysin epärealistinen. Koska hallitus kuitenkin pyrkii määrätietoisesti vähentämään julkisia menoja, on merkittävänä uhkakuvana se, että asiakasmaksut tulevat nousemaan. Tämä taas kohdistuisi voimakkaimmin eniten palveluita käyttäviin kuten monisairaisiin, vammaisiin ja vanhuksiin lisäten yhteiskunnallista epätasa-arvoa ja heikentäen mahdollisuuksia kaventaa terveyseroja.
Ei tainnut tulla lakkiakaan, mutta ehkä kuitenkin tuluskukkaro.