Hallituksen valmisteleman sote-uudistuksen yhtenä lähtökohtana on asiakkaan valinnanvapaus. Nopeasti ajateltuna valinnanvapaus kuulostaa kannattettavalta idelata, mutta kun perehtyy tarkemmin sosiaali- ja terveyspalveluiden toimintaan, alkaa valinnanvapaus kuulostaa vähemmän houkuttelevalta, kirjoittaa Osmo Soininvaara puheenvuorossaan.
Kokoomuksen ajama terveydenhuollon valinnanvapaus voi johtaa todella kalliiseen lopputulokseen tai vaihtoehtoisesti hoidon heikkenemiseen ja potilasmaksujen olennaiseen nousuun.
Aloitetaan kuitenkin siitä, mitä hyvää valinnanvapaudessa voisi olla.
Eniten iloa kansalaisille mahdollisuudesta valita hoito on ikäihmisten pitkäaikaishoidossa. Minä ainakin haluan itse vaikuttaa siihen, millaisissa oloissa vietän elämäni viimeiset vuodet. Hyvä hoito on hyvin henkilökohtainen asia; yksi arvostaa yhdenlaisia asioita ja toinen toisenlaisia. Ystävällistä asennetta ja hymyä ei pysty normittamaan.
Olin aikanaan peruspalveluministerinä käynnistämässä vanhusten hoidon palveluseteliä. Vaikka vanhus ei itse enää pystyisi valitsemaan, useimmilla on kuitenkin omaisia häntä siinä auttamassa. Puskaradio toimii myös. Kilpailu karsii pois kaltoinkohtelun tehokkaammin kuin viranomaisten valvontaiskut.
Vanhustenhuollossa suurten kuntien itsensä tekemän tutkimuksen mukaan yksityinen hoito on kunnan järjestämää halvempaa samalla kun sekä työntekijät että asukkaat tyytyväisempiä. Ongelma julkisen puolen hallinnossa?
Suurin osa terveydenhuollosta on vaikeiden ongelmien hoitamista, jossa hoidon lääketieteellinen taso on tärkein. Suurin osa potilaista kuitenkin tarvitsee apua pikkuvaivoihin. Tällaisen käynnin kohdalla vaivattomuus ja käyntiin ja matkoihin kuluva aika on olennainen. Helsingissä hyvinvoiva keskiluokka – enemmistö ihmisistä – on jo äänestänyt jaloillaan ja hakee rutiinireseptit vaivattomasti lääkäriasemilta, jotka ovatkin ymmärtäneet sijoittua paljon helpommin saavutettaviin paikkoihin kuin kunnan terveysasemat.
Joskus käy myös niin, että kunnallinen palvelu menee aivan juntturaan huonojen henkilösuhteiden ja osaamattoman hallinnon takia. Näin käy yksityiselläkin puolella, mutta yksityisellä ongelmat ratkaistaan nopeasti – on pakko koska muuten on edessä konkurssi. Luovan tuhon puute saa aikaan sen, että moneen – ei kaikkiin – kunnallisiin organisaatioihin kasautuu ylimääräistä kankeutta ja painolastia.
Jotain tällaista varmaankin ajatellaan, kun kannatetaan valinnanvapautta.
Ensiksi on pilattava ilo niiltä, jotka kuvittelevat, että he voivat asioida jonottamatta lääkäriasemalla niin kuin nytkin, mutta maakunnan rahoilla ilmaiseksi. Niin ei tule käymään. Jos haluaa lääkäriajan heti itselleen sopivana aikana, pitää edelleenkin maksaa itse.
Minua huolettavat tässä mikrotaloustieteelliset ongelmat, jotka eivät ole vähäisiä. Suomessa ollaan tosiasiassa siirtymässä vakuutusmuotoiseen terveydenhuoltoon, jossa vakuutusyhtiönä toimii maakunta. Saamme kaikki vakuutusmuotoisen terveydenhuollon ongelmat niskaamme.
Vakuutusmuotoinen terveydenhuolto tulee pääsääntöisesti selvästi kalliimmaksi kuin meillä sovellettu verorahoitteinen terveydenhuolto, koska siinä on vahva kannuste ylihoitoon. Lääkäriasemalla ja potilaalla on yhteinen intressi tehdä kaikki ajateltavissa olevat tutkimukset – lääkäriaseman ansaintalogiikan kannalta mikään toimenpide ei ole turha, jos siitä maksetaan.
Tämä ei ole aivan vähäinen ongelma. Sen huomasivat suomalaiset vakuutusyhtiöt tarjottuaan edullisia lapsivakuutuksia maailman terveimmille ihmisille, suomalaisille lapsille. Vakuutusmaksut oli pakko kymmenkertaistaa.
Vakuutusmuotoisen terveydenhuollon soveltajat ovat kehittäneet nerokkaita tilastollisia tapoja valvoa sopimussairaaloitaan. Jos rahaa alkaa mennä liian paljon, sopimus päättyy. Ja huomatkaa – sairaalaa ei valitse potilas vaan vakuutusyhtiö, koska ei sen sairaalan rahankäyttöä voi muuten mitenkään suitsia.
Suomessa tämä ylihoidon kannuste on päätetty hoitaa niin, että maakunta maksaa kirjautuneiden potilaiden lukumäärän perusteella, itse hoidosta ei makseta mitään. Tämä poistaa kyllä kannusteen ylihoitoon, mutta synnyttää voimakkaan houkutuksen valita asiakkaiksi vain perusterveitä ihmisiä, jotka tuottavat mahdollisimman vähän kustannuksia.
Tehdäkseni asian vielä vaikeammaksi, on jokseenkin välttämätöntä, että perusterveydenhuollon yksikkö on taloudellisessa vastuussa myös potilaidensa erikoissairaanhoidon menoista. Muuten käy huonosti niin kuin kävi Norjassa, jossa valtio otti vastatakseen erikoissairaanhoidosta. Lähetteitä erikoissairaanhoitoon alkoi tulla aika paljon ja kustannukset nousivat.
Suomessa jotkut kunnat ovat ulkoistaneet koko terveydenhuollon yksityisille toimijoille. Nämä ovat onnistuneet vähentämään erikoissairaanhoidon kuluja organisoimalla toimintansa niin, että lähetteitä tulee vähemmän. Näin ne tekevät, koska maksavat myös se erikoissairaanhoidon. Eivät tekisi, jos eivät maksaisi. Siis vielä kerran: on välttämätöntä, että perusterveydenhuollon yksikkö on vastuussa myös erikoissairaanhoidon menoista.
Potilaiden valikointi
Terveydenhuollon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäen mukaan soten kokonaiskustannukset ovat noin vuodessa 3200 € henkeä kohden. Kapitaation mukaan maksaisimme siis sote-yksiköille potilaista tuon 3200 euroa kuussa?
Kekomäki on tutkinut tuon menon jakaumaa. Seuraavassa potilaat on järjestetty jaiheuttamiensa kustannusten mukaan halvimmasta alkaen
Halvin 75 % 400 €/vuosi
75 % – 85 % 2 000 €/vuosi
85 % – 95 % 8 000 €/vuosi
Kallein 5 % 40 000 €/vuosi
Vähän samanlainen tulos on saatu Oulussa, jossa laskettiin, että 10 % potilaista aiheuttaa 81 % kustannuksista. He ovat siis noin 40 kertaa kalliimpia kuin loput 90 %.
Jos jokaisesta potilaasta maksetaan tuo keskimääräinen hinta, parhaiten menestyy se, joka onnistuu valitsemaan potilaikseen vain tuohon 75 prosenttiin kuuluvia – eikä se edes ole vaikeata.
Periaatteessa potilaiksi on otettava valikoimatta kaikki halukkaat, mutta pelkästään sijainnin avulla voidaan vaikuttaa siihen, millaista väkeä asiakkaiksi tulee.
Tarve valikoida edullisia potilaita johtaa aivan vääristyviin kannusteisiin. Terveitä pitää hoitaa mahdollisimman hyvin ja sairaita huonosti.
Mutta hinnan ei myöskään ole määrä olla sama kaikille, vaan korvauksen tulisi perustua painotettuun kapitaatioon. Se tarkoittaa, että otetaan huomioon esimerkiksi potilaiden ikä ja joitakin sellaisia yleisistä rekistereistä löytyviä tietoja. Tätä sovelletaan kuntien valtionosuuksiin. Sillä saadaan haltuun pieni, mutta vain pieni osa varianssista.
Sitä paitsi lääkäriasemille jää keinovalikoimaan mahdollisuus hoitaa kalliita potilaita niin huonosti ja tylysti, että nämä ymmärtävät siirtyä muualle. Tähän on vastattu, että huono hoito vie maineen, eikä siihen ole varaa. En ole lainkaan varma, että Eiran hienostorouvat alkavat boikotoida lääkäriasemaansa vain siksi, että sieltä on siivottu syrjäytyneet päihde- ja mielenterveysongelmaiset muualle – pikemminkin ehkä päinvastoin.
Tarve valikoida edullisia potilaita johtaa aivan vääristyviin kannusteisiin. Terveitä pitää hoitaa mahdollisimman hyvin ja sairaita huonosti.
Kekomäki on esittänyt tutkittavaksi sitä, että painotetussa kapitaatiossa mentäisiin henkilötasolle ja annettaisiin henkilökohtainen hinta jokaiselle. Perusterve Virtanen 350 € ja vähän huonommassa kunnossa oleva Arska 18 000 €.
Tähän ehdotukseen liittyy kaksi ongelmaa, joista toinen on tietosuojavaltuutettu. Voi myös olla, että vaikka tietosuojavaltuutettu antaisi käyttää kaikkea ajateltavissa olevaa dataa, kovin hyvää osumatarkkuutta ei saataisi silti. Mutta ei tuomita ennen kuin nähdään. Jos osumatarkkuus on huono, syntyy edelleen kannustin syrjiä niitä, joiden kohdalla hintalappu nousee yli listahinnan ja päinvastoin.
Minä korjaisin tätä kahdella tavalla. Toinen on kopioitu Ruotsista. Tuo puhdas kapitaatio on perusteltu vain kokonaisulkoistuksissa, joissa vaikkapa Pihlajalinnan ottaa valikoimatta kaikki jonkin kunnan asukkaat. Jos valintamahdollisuutta on, pitäisi korvauksesta noin 60 % tulla painotetusta kapitaatiosta ja 40 % tehtyjen toimenpiteiden perusteella. Tuo 40 % on riittävän vähän estämään kannusteen ylihoitoon, mutta tarpeeksi alentamaan tarvetta aggressiiviseen potilaiden valikointiin.
Toinen korjaus on radikaalimpi. Hyväksytään, että yksityiset palvelutarjoajat ryhtyvät kermankuorintaan ja hoitavat vain helppoja tapauksia. Sitä ne tekevät joka tapauksessa. Siitä vain pitää maksaa vastaavasti selvästi vähemmän, suunnilleen tuo 400 €/vuosi.
Ei nimittäin ole järkeä hoitaa yksinkertaisia asioita kovin järeällä koneistolla niin kuin ei ole järkeä käyttää rekka-autoa yhden olutkorin kuljettamiseen. Sitä paitsi, jos me vaadimme, että kilpailuun saavat tulla mukaan vain ne, joilla on valmiudet ihan kaikkeen, meillä on jatkossa vain kaksi ketjua mukana kilpailussa.
Tärkein viimeiseksi: tämä uudistus on niin alkutekijöissään, ettei sitä voi ottaa käyttöön kerralla.
= = =
Annoinko tässä yksityisissä yrityksissä työskentelevistä lääkäreistä kuvan ahneina ja moraalittomina hirviöinä, joilla ei ole mitään eettistä vastuuntuntoa? Aivan näin yksioikoisesti useimmat varmaankin eivät toimi, mutta kovassa kilpailussa konkurssin uhka opettaa talouslaskentaa.