Sote-uudistuksesta käyty keskustelu painottuu terveydenhuoltoon, ja samalla sosiaalipalvelut ovat jäänet pimentoon. Itä-Suomen yliopiston hyvinvointipalvelujen professori Sari Rissanen liittää ilmiön valtasuhteisiin ja asenne-eroihin, ja mieltää sen ongelmalliseksi joskaan ei toivottomaksi.
Sote-uudistuksesta pitkään käytyä keskustelua seuratessa on voinut huomata, että tietyt asiat ovat saaneet erityistä näkyvyyttä: esim aluejako, rahoitus ja valinnanvapaus. Samalla olennaisia asioita on jäänyt keskustelussa ongelmallisen vähäiselle huomiolle. Yksi näistä on uudistuksen sosiaalipuoli, joka on jäänyt terveyspuolen – sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon – varjoon. Sosiaalihuollossa on kattavasti ja monipuolisesti tärkeitä palveluita, mm. lastensuojelu, vammaispalvelut, hoiva- ja vanhuspalvelut, sekä päihde- ja mielenterveyspalvelut.
Syyksi voisi helposti veikata terveysalan suurempaa kokoa. Tämä selitys ei kuitenkaan ole täysin uskottava, sillä sosiaalipalvelut kattavat lähes puolet sosiaali- ja terveyshuollon menoista. Talouden näkökulmasta sosiaalipalveluiden merkitys on siis lähes saman arvoinen kuin terveydenhuollon. Keskustelu onkin usein painottunut julkiseen talouteen ja valtion säästöihin, mikä tekee sosiaalipalveluiden sivuuttamisen hämmentäväksi.
Vihreä Tuuma päätti selvittää syitä Itä-Suomen yliopiston hyvinvointipalvelujen professori Sari Rissaselta, joka on tutkimustyössään keskittynyt sosiaali- ja terveyspalveluorganisaatioihin ja niiden kehittämiseen.
Miksi terveydenhuolto jyrää keskustelussa?
Mistä terveydenhuollon painotus sote-keskustelussa sitten todellisuudessa johtuu? Ensimmäisenä syynä ylimalkaisuudelle Rissanen mainitsee terveydenhuollon erikoispalveluiden ja peruspalveluiden välisen jännitteen:
– Terveydenhuollon puolella on noussut keskusteluun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suhde. Siinä tulevat esiin valta-asetelmat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, joista on väännetty kättä. Tämän tyyppistä jännitettä sosiaalihuollosta ei löydy, sanoo Rissanen.
Toinen merkittävä syy koskee etujärjestöjä, joiden suhteellisen voimattomuuden sosiaalialalla Rissanen liittää “historiallisiin jännitteisiin”:
– Professiokeskusteluja käydään terveydenhuollossa vahvemmin kuin sosiaalihuollossa. Terveydenhuollon puolella on vahvemmat toimijat, esimerkiksi ammattiliitot, jotka haluavat olla vaikuttamassa päätöksentekoon. Totta kai sosiaalialalla on ammattiliitot, mutta ne eivät ole saaneet ääntään yhtä vahvasti esille. Onneksi ammatinharjoittamislainsäädäntö saatiin myös sosiaalialalla nyt kuntoon.
Vaikka suurin osa sosiaalipalveluista on universaaleja, ne on yleisesti liitetty huono-osaisuuteen.
Vaikka sosiaalipalvelut ovat melkein kaikkien käytettävissä, todellisuudessa ne ovat laajalti marginaaliryhmien käyttämiä, kun taas terveyspalveluiden käyttö jakautuu huomattavasti tasaisemmin. Tähän liittyen Rissanen viittaa yleiseen asenne-eroon terveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden välillä. Tämä kärjistää käytön jakautumiseen liittyvää eroa ja on huomattava syy sille, miksi monet, mukaan lukien päätöksentekijät, kokevat sosiaalipalvelut toissijaisina.
– Vaikka suurin osa sosiaalipalveluista on universaaleja, ne on yleisesti liitetty huono-osaisuuteen. Yleinen mielikuva liittyy marginaaliväestöön, mikä marginalisoi myös keskustelua, Rissanen huomauttaa.
Sosiaalipalvelut ovat saaneet verrattain vähän painoarvoa myös tutkimusten suhteen, mikä voinee vaikuttaa niiden toisarvoiseen asemaan sote-keskustelussa. Tätä voisi perustella sosiaalihuoltoon liittyvän tutkimuksen haastavuudella, mutta Rissasen mukaan taustalla kytee myös rahoituksen epäsuhta:
– Sosiaalialan tutkimus on ollut vähemmän resurssoitua kuin terveydenhuollon alalla. Toisin kuin terveydenhuollossa, sosiaalityön tutkimusta varten olevia erityismäärärahoja ei ole ollut käyttettävissä, mikä on yksi syy tutkimuksen epäsuhteeseen.
Hyvinvointierojen eikä vain terveyserojen kaventamista
Siirrettäessä sote-palvelut ja -rahoitus kunnilta suuremmille sote-alueille pyritään mm. tasoittamaan Suomea pitkään kiusannut eriarvoisuus hyvinvoinnissa. Tämä tavoite esiintyy usein puhuttaessa terveyserojen kaventamisesta, ja Rissasen mukaan keskustelussa tulisikin painottaa terveyserojen ohella hyvinvointierojen kaventamista. Hyvinvointieroihin sisältyy myös esim. työvoimaosallisuus ja tuloerot. Näihin sosiaalipalveluilla on erityinen vaikutus, johon sote-uudistuksessa tulisi kiinnittää huomiota.
Myös ennaltaehkäisevien sosiaalipalveluiden vaikutus sosioekonomisten ryhmien välisiin eroihin sairastavuudessa tulee ottaa huomioon tämän tavoitteen yhteydessä. Rissanen nostaa esiin sosiaalipalveluiden suoranaisen vaikutuksen terveyteen, mikä saattaa unohtua terveyseroihin kohdistuvassa keskustelussa. Tässä yhteydessä avainasemassa on sosiaalipalveluiden saavutettavuus asiakkaan näkökulmasta. Tämä voi Rissasen mukaan hankaloitua palveluntuottajien määrän noustessa, mikä uhkaa monimutkaistaa järjestelmää asiakkaan näkökulmasta:
– Jos järjestelmästä tulee hyvin sekalainen, yksittäisten ihmisten on vaikea hahmottaa palvelurakenteen kokonaisuutta.
Sote-palveluiden siirtyessä laajempiin kokonaisuuksiin on myös huomattava, että palveluiden keskittäminen voi vaikuttaa sosiaalipalveluita tarvitsevan asiakkaan saavutettavuuteen eri tavalla kuin terveydenhuollossa. Syrjäytymisen ehkäisyyn suuntautuvien sosiaalipalveluiden läheisyys on erityisen olennaista, sillä niihin hakeutuminen voi olla asiakkaan näkökulmasta alkuunkin henkisesti haastavaa. Keskittäminen voi toki kehittääkin sosiaalialaa, esim. tarjoamalla vankempaa erityisosaamista ja erikoissosiaalihuoltoa. Keskustelun painottuessa terveydenhuoltoon on kuitenkin riskinä, ettei keskittämistä hyödynnetä sosiaalialalla.
Terveysalan sisäiset “valtataistelut” koskien mm. sitä, miten professiot määrittävät tulevaisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon, ovat Rissasen mukaan olleet liian pinnalla. Tämän vuoksi sosiaali- ja terveyspalveluita ei kehitetä tarpeeksi selvästi asiakkaan ja potilaan näkökulman mukaan:
– On puhuttu paljon rakenteista ja järjestelmistä, mikä on vastavirta sosiaalialan eettiselle pohjalle eli asiakasnäkökulmalle.
Valinnanvapautta perusterveydenhuollon ehdoilla?
Nykyisen hallituksen linjaukset asiakkaan valinnanvapaudesta ovat antaneet ymmärtää, että se tullaan liittämään perusterveydenhuollon lisäksi myös sosiaalipalveluihin. Jatkossa myös sosiaalipalveluita tarvitseva voi siis mahdollisesti valita yksityisen palveluntuottajan. Tästä huolimatta keskustelu valinnanvapaudesta sote-uudistuksen yhteydessä on keskittynyt perusterveydenhuoltoon. Tähän liittyy riskejä, sillä valinnanvapautta ei voida soveltaa samoilla periaatteilla sosiaalipalveluihin kuin perusterveydenhuoltoon.
Monet sosiaalipuolen palvelut vaativat viranhaltijapäätöksen, jota ei ainakaan toistaiseksi voi tehdä yksityisellä puolella. Lisäksi sosiaalipuolella on vastassa terveydenhuollosta eroava tilanne tietosuojan suhteen – esim. päihde- tai lastensuojelupalvelun asiakkaan siirtyessä yksityiselle tuottajalle potilastietojen siirto on ongelmallista. Tähän on viitannut muun muassa Outi Alanko-Kahiluoto, Vihreiden edustaja sosiaali- ja terveysvaliokunnassa.
Rissanen kokee asiakkaan valinnanvapauden periaatteessa hyvänä ajatuksena, mutta esittää huolensa sen ylimalkaisuudesta sosiaalipalveluiden osalta. Palvelujen moninaisuutta ei ole huomioitu riittävästi, ja suunnittelu ei ole ollut tarpeeksi asiakaslähtöistä:
– Poliittisessa keskustelussa yleistetään herkästi. Ajatellaan, että kaikki sosiaalipalvelut olisivat samanlaisia, vaikka tarjolla on hyvin erilaisia palveluja, melkein kaikille sekä erityisryhmille kohdistuvia, erittäin vaativia palveluja. Tämän vuoksi, kun puhutaan valinnanvapaudesta, asia pitäisi katsoa eri asiakasryhmien näkökulmista.
Moninaisen luonteensa ohella sosiaalipalvelut ovat vahvasti kytköksissä kuntien vastuulle jääviin palveluihin. Tämä koskee erityisesti sosiaalialan lapsiperhepalveluita ja kuntien vastuulle jäävää varhaiskasvatusta:
– Terveydenhuolto on tärkeä yhteistyökumppani sosiaalipalveluille muttei itsessään ainut. Terveydenhuollon kytkennät esim. varhaiskasvatukseen eivät ole niin vahvoja kuin sosiaalipalveluiden, Rissanen huomauttaa.
Rissanen korostaa tarvetta keskustella siitä, miten yhteys kuntiin säilytetään, kun sotepalvelut siirtyvät eri järjestäjien vastuulle sote-uudistuksen myötä.
Sosiaalipalvelut tasavertaiseen asemaan terveydenhuollon kanssa, myös käytännössä
Sote-uudistuksen myötä tulevat olennaisimmat muutokset, kuten rahoituksen siirtyminen pois kunnilta, palveluiden integrointi, alueellinen keskittyminen ja asiakkaiden valinnanvapaus vaikuttavat hyvin todennäköisesti eri tavoin sosiaalipalveluihin kuin terveydenhuoltoon. Sosiaalipalveluiden muuttaminen kutakuinkin samoilla kriteereillä ilman selkeästi erillistä käsittelyä voi heikentää sosiaalipalveluja ja vaikeuttaa niiden toteuttamista uudistuksen myötä. Jotta tältä vältyttäisiin, sosiaali- ja terveyspuolten eroavaisuudet tulisi nostaa keskustelussa esiin ja ottaa selvemmin huomioon sote-uudistuksessa.
Rissanen huomauttaa, että järjestelmään kohdistuvassa lainsäädännössä on lähtökohtaisesti otettu sosiaali- ja terveyspalvelut huomioon melko tasavertaisesti. Tämä on Rissasen mukaan positiivinen asia, mutta vaatii huomioimista myös sote-uudistuksen käytännön toteuttamisessa:
– Täytyy nostaa keskusteluun se, miten ja kenen toimesta lainsäädännön taustalla olevia ajatuksia lähdetään toteuttamaan eri alueilla. Sekä sosiaali- että terveydenhuollon asiantuntijuutta vaaditaan toteutuksessa yhdenvertaisesti.