Priorisointi suomalaisessa terveydenhuollossa, eli hoitojen ja ylipäänsä toiminnan tärkeysjärjestykseen asettaminen erityisesti rajalliset resurssit mielessä pitäen, on vaikeaa, eikä aiheeseen ole löydettävissä helppoja vastauksia tai ratkaisuja, vaikka näin saatetaan käytännössä usein ajatella. Aihepiiri on erityisesti taustalla vaikuttavista, perustavista oikeudenmukaisuutta ja arvoja koskevista erimielisyyksistä johtuen haasteellinen. Ainoa kestävä linja on vaalia moniäänisessä ja -arvoisessa hengessä erilaisia demokraattisia vaikuttamiskeinoja.
Keskustelua Suomen julkisen terveydenhuoltojärjestelmän priorisoinnista on mahdollista käydä kestävällä tavalla ainoastaan tunnistamalla teeman laajuus ja monimuotoisuus ja erityisesti se, kuinka aihepiirissä esitetyt monenkirjavat lähestymistavat ja näkemykset perustuvat pohjimmiltaan erilaisiin käsityksiin oikeudenmukaisuudesta. P-sanana pidetystä priorisoinnista on myös tärkeää uskaltaa puhua avoimesti – ja ottaa edellinen lähestymistapa vakavissaan – vaikka tämä onkin ymmärrettävästi äärimmäisen vaikeaa poliitikoille ja muille päättäjille. Arkaluontoista aihetta on suuri kiusaus vältellä.
Terveydenhuollossa on aina kyse hoitojen ja hyvinvoinnin tärkeysjärjestykseen asettamisesta.
On syytä pelätä, että keskustelu terveydenhuollon priorisoinnista vesittyy ja käytännössä paljolti piiloutuu muiden päätösten alle tulevina vuosina – aiempien vuosikymmenten tapaan – vaikka aihe on ilmeisen polttava hoitojen monipuolistuessa, kallistuessa ja väestön ikääntyessä. Jo määritelmällisesti terveydenhuollossa on kyse aina priorisoinnista, hoitojen ja hyvinvoinnin tärkeysjärjestykseen asettamisesta, eikä tätä voi yksinkertaisesti selittää pois millään kielen silmänkääntötempulla. Vaihtoehtoina ovat siis vain joko avoin priorisointi tai piilopriorisointi. Terveys ja hoiva eivät ole kiveen hakattuja tosiasioita, vaan elävät ajassaan ja kulttuurissaan ja pitävät sisällään merkittäviä valintoja.
Priorisoinnin kokonaisuutta on vaikea hahmottaa
Toki priorisointiteemasta puhuminen on äärimmäisen vaikeaa jo siitä viattomasta syystä johtuen, että on epäselvää, mikä kulloinkin on priorisoinnin kohde ja mistä seikoista on kysymys: voidaan esimerkiksi puhua niin perinteisestä julkisesta terveydenhuoltojärjestelmästä kuin myös työterveydenhuollosta, tai toisaalta kokonaisuuteen liittyvästä yksityisestä terveydenhuollosta – tai näistä kaikista yhdessä. Klassinen ja kenties suurin kysymys tässä suhteessa on, tulisiko julkisin varoin tukea pelkästään tavanomaista julkista terveydenhuoltoa vai tämän ohella myös työterveydenhuoltoa ja yksityistä terveydenhuoltoa, jotka molemmat hyödyttävät tyypillisesti erityisesti yhteiskunnan parempiosaisia. Toisin sanoen, jos julkisia varoja käytetään muuhun kuin perinteiseen julkiseen terveydenhuoltoon, kysymys kuuluu, seuraako tästä julkisen terveydenhuollon näivettyminen ja voidaanko näin ollen ajatella, että yhteiskunnan huonompiosaiset joutuvat kohtuuttomasti parempiosaisten terveydenhuollon ”ohituskaistojen” maksajiksi?
Toisaalta on myös huomattava, että useiden terveydenhuoltojärjestelmien ohella priorisoinnista voidaan puhua eri alueittain, miltä osin kyseeseen tulevat erityisesti kolme porrasta: koko valtakunnan taso, sairaanhoitopiirit ja kunnat. Moni onkin kiinnittänyt huomiota siihen, kuinka eri sairaanhoitopiireissä ja kunnissa tehdään eriäviä päätöksiä sen suhteen, mitä palveluita ne tarjoavat ja missä laajuudessa. Ovatko eri alueilla asuvat kansalaiset siis eriarvoisessa asemassa terveydenhuollossa, ja jos ovat, onko tämä oikein ja millä perustein? Oma kysymyksensä on lisäksi, missä suhteessa painottuvat keskenään julkinen erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto ja mitä voisi pitää tältä osin perusteltuna. Eräiden pelkojen mukaan erikoissairaanhoidosta vastaavat sairaanhoitopiirit käyvät parhaillaan kohtuutonta kilpavarustelua keskenään, mikä syö resursseja niiden jäsenkunnilta ja samalla näiden järjestämältä perusterveydenhuollolta.
******
Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ja paikallisessa julkisuudessa keskusteltiin muutama vuosi sitten siitä, säilytetäänkö ambulanssien lähtövalmius entisellä tasollaan vai tulisiko tähän joissakin tapauksissa viidentoista minuutin lisäys, sillä lähtövalmiuden säilyttäminen oli kallista. Asiasta nousseen kohun ja kansalaisten vihaisen palautteen saattelemana resursseja lisättiin ja ambulanssien lähtövalmius säilytettiin ennallaan. Moni oli tyytyväinen ja ymmärrettävästä syystä: viisitoista minuuttia voi hoidon saapumisessa olla usein suorastaan elämän ja kuoleman välinen ero. Mutta mitä muita seurauksia päätöksellä oli? Eräässä sairaanhoitopiirin seminaarissa, joka järjestettiin piakkoin tapahtuneen kehityskulun jälkeen, totesi eräs puhuja keskustelleensa hiljattain erään alueen kunnanjohtajan kanssa ambulansseista. Kunnanjohtaja oli lakonisesti todennut päätöksestä, että nyt hän ainakin tietää, mitä niille kahdelle kyläkoululle tulee tapahtumaan. Ei ole vaikea arvata, mitä tämä tarkoitti.
******
Samalla arjen ruohonjuuritasolla, kuten ensiavussa, joudutaan päivittäin tekemään priorisointivalintoja, äärimmillään elämän ja kuoleman välillä. Varsinkin juhlapyhinä ensiavussa käynyt tietää yleensä kokemuksesta ja varsin konkreettisesti, että eri potilaiden odotusajat ja saama hoito voivat paikoin herättää paljon erilaisia näkemyksiä ja keskustelua – on hyvin ilmeistä, että kaikki eivät voi saada hoitohenkilökunnan yhtäläistä huomiota, mikä saattaa tehdä tilanteesta jopa räjähdysherkän. Toisaalta ymmärrettävästi kaikissa tilanteissa ei ole edes tarkoituksenmukaista yrittää hoitaa potilasta; joskus on vain annettava periksi. Mutta kuka ja miten voi määritellä sen, milloin hoito ei ole enää tarkoituksenmukaista?
Eurooppalainen ja globaali ympäristö tuovat yhä omat haasteensa esimerkiksi terveysturismin muodossa. Onko vaikkapa oikein, että EU:n potilasdirektiivin myötä potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU- tai ETA-valtiosta ja Sveitsistä ja on samalla oikeutettu korvaukseen toisessa valtiossa saamastaan hoidosta samojen perusteiden mukaisesti kuin jos hoito olisi annettu potilaan kotimaassa? Toisin sanoen, onko esimerkiksi niin, että erityisesti parempiosaiset voivat matkustaa ulkomaille saamaan haluamaansa hoitoa ja lähettää sitten laskun veronmaksajille – siinä, missä huonompiosaiset eivät voi hyödyntää samoja mahdollisuuksia? Asettaako tämä kansalaiset kohtuuttomasti eriarvoiseen asemaan?
Priorisointikeskusteluun voidaan lisäksi – ja tulisi – ottaa samalla mukaan muita terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavia asioita kuin terveydenhuolto itsessään. Esimerkiksi koulutus tai sosiaalipalvelut ovat ymmärrettävästi tärkeitä asioita – jo itsessään, mutta myös terveysvaikutustensa puolesta. Usein sanotaankin, että ihmiskunnan terveyden todellisia sankareita ovat putkimiehet. Sote-keskustelu hyvin havainnollistaa sitä, kuinka vaikeaa on edes saada käsitystä erilaisista esillä olevista aiheista ja niiden muodostamista yhteyksistä. Terveydenhuollon priorisointivalintoja tehdään siis tosiasiassa hyvin monella saralla ja usein nämä eri aihealueet liittyvät myös toisiinsa. Vyyhti on sekava ja on paikallaan todeta, että tuskin kukaan ymmärtää koko kokonaisuutta.
Kaikista vaikeinta on taustalla vaikuttavien arvojen kohtaaminen
Kaikista vaikeinta terveydenhuollon priorisointikeskustelussa on kuitenkin taustalla olevan arvokeskustelun esille tuominen ja käyminen. Priorisoinnin kohdalla tämä tarkoittaa erityisesti kysymystä siitä, miten terveyttä, terveydenhuoltoa ja oikeudenmukaisuutta tulisi ajatella yhdessä. Tämä näkökulma auttaa myös hahmottamaan aiheen monitahoisuutta ja romuttamaan erilaisia yksipuoleisia totuuksia, joita priorisointiin usein liitetään.
Ei ole esimerkiksi mahdollista sanoa, kuten väliin kuulee esitettävän, että lopettamalla lääketieteellisesti turhat – vaatimattomaan tai olemattomaan käytännön näyttöön perustuvat – hoidot, voidaan priorisointikeskustelusta päästä resurssien vapautuessa. Toki näin on mahdollista karsia kustannuksia ja tehdä terveydenhuollosta siis käytännössä lääketieteellisesti ajatellen rationaalisempaa, mutta tämä lähestymistapa ei auta vastaamaan terveyden taustalla piileviin arvokysymyksiin – siihen, millaista terveyttä arvostamme, odotamme saavamme osaksemme ja miten sitä edistämme. Hoivan kohteena ovat kuitenkin ihmiset, eivät koneet. On myös syytä epäillä, että ainakaan pidemmän päälle resursseja vapautuisi niin paljon, etteivät kustannukset olisi silti merkittävä haaste terveydenhuollossa. Tavoite hoidon rationalisoimisesta on varmasti siis monin paikoin kannatettava, mutta se yksinään ei ole riittävä vastaus haastavaan priorisointikeskusteluun – ennen kaikkea siksi, että sillä on taipumus piilottaa taustalla olevat arvokysymykset.
Priorisointi liittyy pohjimmiltaan terveyden ja terveydenhuollon oikeudenmukaisuuteen, mikä puolestaan liittyy arvoihin. Tämä on monimutkainen vyyhti, johon tarjotaan jälleen kerran usein liian helppoja vastauksia. Esimerkiksi monesti esitetään ratkaisuksi priorisointihaasteisiin näkemystä, jonka mukaan terveys on ensisijaisesti kunkin omalla vastuulla ja tähän moraaliseen näkemykseen nojaten voi näin ollen julkinen terveydenhuolto oikeudenmukaisesti priorisoida etusijalle vastuullisesti terveydestään huolta pitäneitä kansalaisia ja laiminlyödä eli käytännössä rangaista vastuuttomammin toimineita. Tämä on kiistatta näkemys, joka ponnistaa avoimesti arvoista, ja on siinä mielessä oikea ensiaskel priorisointivyyhdin purkamiseen sen perusteista alkaen. Näkemys on kuitenkin siinä suhteessa ongelmallinen, että ainakaan toistaiseksi ihmiskunnan historian varrella ei ole löytynyt kestävää yhdenmielisyyttä monistakaan yhteisistä arvoista – ei ainakaan siitä, mikä on yksilön vastuu.
Käytännössä kaikki tilanteet, joissa kattava arvoyhdenmielisyys on ollut olemassa, ovat sittemmin paljastuneet enemmän tai vähemmän pakotetuiksi yhdenmielisyyksiksi, ja täten ne eivät ole ymmärrettävästi olleet kovinkaan kestävällä pohjalla. Ainoa kestävä arvolähtökohta tuntuu olevan kohtuullisen moniäänisyyden ja -arvoisuuden vaaliminen – ihmiset kun ovat erilaisia ja ajattelevat eri tavoin. Vanhan viisauden mukaan kahden ihmisen ollessa kaikesta samaa mieltä, ei toinen ajattele itse.
Kysymykset yhteisistä arvoista ja yhteisesti hyväksyttävästä oikeudenmukaisuuskäsityksestä priorisointikeskustelun pohjalla ovat siis kimurantteja. Kysymykset ovat niin vaikeita, että monet ovat päätyneet ehdottamaan niiden ohittamista. Tältä osin pääasiassa kahta ratkaisua on tarjottu: luottamista markkinatalouteen tai toisaalta lähinnä vain äänestämiseen.
Markkinat eivät välitä arvoista, joten voidaanko ajatella, että ne ovat oikeudenmukaisimmat – siis yhtä välinpitämättömät kaikkien kannalta? Ei välttämättä, kuten amerikkalainen filosofi Michael J. Sandel monin eri tavoin havainnollistaa kirjassaan What Money Can’t Buy: The Moral Limits of Markets. Sandel puhuu markkinayhteiskunnasta, jossa markkinat voivat kyllä periaatteessa toimia enemmän tai vähemmän reilusti – mikä on toki suuri kysymys itsessään – mutta jossa raha korruptoi yhteisen elämän. Kun kaikkea arvotetaan rahan kautta, menettävät monet asiat syvemmän arvonsa. Sandelin tosielämän esimerkit vaihtelevat puistattavista absurdin ilmeisen ongelmallisiin. Onko esimerkiksi paikallaan, että kuolemansairaat voivat saada rahaa elossa ollessaan myymällä henkivakuutuksensa sijoittajille, jotka nettoavat sitä enemmän, mitä nopeammin heidän sijoituksensa kuolevat? Onko paikallaan maksaa lapsille korvausta kirjojen lukemisesta koulussa, jos sillä on kannustava vaikutus? Voiko kaikki olla myytävissä ja ostettavissa?
Pelkkä äänestäminen on myös huono tapa ratkoa terveydenhuollon priorisoinnin taustalla olevia oikeudenmukaisuuskysymyksiä. Ensinnäkin se on huono tapa siksi, että se helposti köyhdyttää yhteisen keskustelun. Ainakin on selvää, että se pakottaa keskustelun uomaan, jossa sitä käydään virkeästi lähinnä vaalien alla eli varsin harvoin. Toisekseen on selvää, että äänestämisessä on monia vaaroja jo itsessään. Eräs vaara on kysymysten pilkkoutuminen erillisiin kokonaisuuksiin. Poliitikoilla on tunnetusti vaalien alla kiusaus luvata kaikkea kaikille, mikä ei priorisoinnissa kanna ymmärrettävästi kovin pitkälle. Äänestämisen ilmeisenä ongelmana on myös vähemmistöjen aseman turvaaminen, mikä on kuitenkin Suomen kaltaisen liberaalidemokratian keskeisimpiä tehtäviä.
Taustalla olevat oikeudenmukaisuuskysymykset on siis vain yksinkertaisesti kohdattava. Tätä keskustelua on nähdäkseni kestävää käydä ainoastaan moniäänisesti ja -arvoisesti. Keskustelua, ja tähän liittyvää päätöksentekoa, ei tule jättää yksinomaan vain asiantuntijoille, markkinoille, poliitikoille, tai muille vastaaville tahoille, vaikka kaikilla näillä onkin tärkeä roolinsa.
Miten eteenpäin?
Keinoja kansalaisia ja potilaita osallistavan keskustelun ja päätöksenteon käymiseen on monia ja näistä on useita rohkaisevia esimerkkejä monin paikoin maailmalta. Omaa lähtökohtaani luonnehtii bioetiikan tieteenala, joka on vielä suhteellisen tuntematon Suomessa, mutta joka on monin paikoin tärkeässä asemassa erityisesti useissa länsimaissa. Bioetiikassa on ollut keskeistä moniäänisen ja -arvoisen dialogin ja päätöksenteon virittäminen muun muassa terveydenhuollon priorisointikysymyksissä. Eräs tämän saran arvostetuin ajattelija on amerikkalainen filosofi Norman Daniels, joka on paitsi teoretisoinut aihetta myös ohjeistanut hallituksia ympäri maailman. Daniels on korostanut kaikille avointen, eri tahoja osallistavien sekä yhteiseen harkintaan ja perusteluihin nojaavien prosessien merkitystä terveydenhuollon priorisointivalinnoissa. Suomessa näillä urilla kulkee erityisesti sosiaali- ja terveysministeriöön syksyllä 2014 perustettu Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto eli tuttavallisemmin Palko (palveluvalikoima.fi), joka antaa suosituksia siitä, mitkä tutkimus-, hoito- ja kuntoutusmenetelmät kuuluvat julkisin varoin rahoitetun terveydenhuollon palveluvalikoimaan Suomessa.
Erityisen kannatettavana pidän Palkon työtä sen suhteen, että se osaltaan yhtenäistää sekavaa ja alueellisesti monenkirjavaa julkisesti rahoitettua terveydenhuoltoa, mikä tukee kansalaisten yhdenvertaisuutta. On myös kannatettavaa, että Palko on avoimesti korostanut etiikan merkitystä työssään. Toisaalta on ilmeistä, että Palkon työsarka on periaatteessa niin suuri, etteivät sen resurssit voi millään riittää kuin jäävuorenhuippujen käsittelemiseen tällä saralla. Myös elimellisen tärkeä vuorovaikutus kansalaisten ja potilaiden kanssa on luonnollisesti monellakin tapaa äärimmäisen suuri haaste Palkon työssä. Yhä on huomattavaa, että Palko voi antaa ainoastaan suosituksia, joilla on tosin toki paljon painoarvoa. Parin ensimmäisen vuotensa aikana Palko on erityisesti keskittynyt ottamaan ensiaskeleitaan, joten jää yhä nähtäväksi, millaiseksi se kehittyy jatkossa. Kuitenkin Palkoa suurempi ja ratkaisevampi kysymys on, millaiseksi ylipäänsä muodostuu tulevaisuuden suomalainen keskustelu- ja päätöksentekokulttuuri terveyden ja terveydenhuollon priorisointiteemoista – tällaista ei, ainakaan avoimessa muodossa, voi juuri sanoa vielä olevan olemassa, mutta lienee varmaa, että tulevaisuudessa keskustelu tulee selvästi voimistumaan.
Oma viestini on, että priorisointikeskustelussa ei ole helppoja vastauksia, varsinkin koska se kietoutuu niin voimakkaasti arvo- ja oikeudenmukaisuuskysymyksiin, joista ei usein vallitse yhdenmielisyyttä. Tämä seikan tunnistaminen – ja tunnustaminen – tarjoaa keskeisen lähtökohdan tärkeälle työlle terveyttä ja terveydenhuollon priorisointia koskevan keskustelu- ja päätöksentekokulttuurin kehittämiseksi. Käytännössä erityisen tärkeää vallitsevassa tilanteessa olisi välttää päätösten taantuminen epädemokraattiseksi piilopriorisoimiseksi, jolloin ammattilaiset tai voimakkaat yhteiskunnalliset organisaatiot, kuten ammattikunnat tai terveydenhuoltojärjestelmien eri toimijat, voivat liian yksipuolisesti määritellä terveyden ja terveydenhuollon saroilla tehtävät priorisointiratkaisut.
Kirjallisuusluettelo
SANDEL, MICHAEL J. 2012: What Money Can’t Buy: The Moral Limits of Markets.
DANIELS, NORMAN. 2008. Just Health: Meeting Health Needs Fairly.